Les territoires de la santé (1945-2012)
Frédérique Turbout
Les systèmes de santé en France et au Royaume-Uni sont tous deux nés après-guerre, au sortir d'un conflit qui a vu nombre de blessés, de déracinés et de familles dans le deuil et le besoin. Dans cette période de reconstruction, la mise en place d'un système de santé et de protection sociale est apparue comme une nécessité, une évidence pour les gouvernements français et britannique.
Le 4 octobre 1945 naît en France le système de la Sécurité Sociale avec sa branche santé. Trois ans plus tard, le Royaume-Uni met en place le National Health Service. Ces deux systèmes perdurent encore aujourd'hui même si l'un comme l'autre ont connu de profonds bouleversements dans leur organisation, leur mode de gestion et leur territorialité.
En France, la priorité du système est de garantir l'accès aux soins et aux remboursements des soins pratiqués, alors qu'au Royaume-Uni, seul l'accès au soins est une garantie affichée par le National Health Service.
Les voies politiques et économiques empruntées par les deux pays ont marqué l'évolution des deux systèmes. En France, le système au départ national et répondant à une logique d'État providence a évolué vers une décentralisation et une planification régionale du système de santé. Au Royaume-Uni, le système est resté très centralisé mais avec une approche beaucoup plus libérale du modèle mis en place.
L'année 1991 a marqué dans les deux pays, la mise en place de profondes réformes. La maîtrise des coûts est une priorité affichée par les deux gouvernements qui voient s'envoler les dépenses de la branche santé. Les objectifs sont clairs, il faut adapter l'offre de soins et développer la concurrence entre les fournisseurs de soins, donc entre les structures de types hôpitaux, cliniques, au Royaume-Uni. Le système reste centralisé mais des instances régionales de contrôle et de gestion sont créées. En France, la maîtrise des dépenses est également une priorité avec l'objectif affiché de fournir un accès à des soins de qualité. Le système est planifié à différentes échelles d'intervention, du national au local.
L'évolution de ces deux systèmes depuis les grandes réformes de 1991 s'est faite par l'intermédiaire de la mise en place d'outils de planification d'échelles d'intervention différentes.
| FRANCE | Territoires de santé et niveau d'intervention | ROYAUME-UNI | |
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04 octobre 1945 : Naissance de la Sécurité Sociale et de la branche santé -> Accès aux soins et remboursements des soins. | Echelle nationale | Echelle nationale | 1948 : Création du National Health Service -> Accès aux soins. -> Organisation en deux branches : - HCHS : Hospital and Community Health Services (strutures hospitalières, structures psychatriques, structures de séjour longue durée). - Family Health Services (Dentistes, médecins généralistes, Opticiens, Pharmaciens). |
31 décembre 1970 : Instauration de la carte sanitaire -> Planification de l'offre hospitalière. -> Répartition des équipements pour améliorer l'offre de soins et l'accessibilité. Les agréments et autorisations de constructions et d'équipements sont délivrées par le Préfet. | Echelle nationale | Echelle nationale | |
31 juillet 1991 : Réforme hospitalière -> Planification qualitative : qualité et accès aux soins. -> Maîtrise des dépenses hospitalières. -> Elargissement du champs d'intervention des établissements de soins publics et privés en particulier dans les actions de santé publique. Outil de planification sanitaire : Schéma Régional d'Organisation des Soins (SROS) | Echelle régionale | Echelle nationale Echelle régionale
Echelle locale | 1991 : Réforme Thatcher - Major - Création des National Health Service Trust -> Séparation des fonctions d'acheteurs et de fournisseurs de soins. -> Développement de la concurrence entre fournisseurs de soins.
-> Mise en place d'une administration décentralisée du service hospitalier : Primary Care Trust. |
1991 - 1999 : SROS 1 -> Mise en place d'établissements hospitaliers par secteur de 200 000 habitants. -> Création de 152 secteurs sanitaires. | Echelle régionale Secteurs sanitaires | Echelle nationale Echelle régionale
Echelle locale | 1997 : Gouvernement Tony Blair -> Définition de nouveaux budgets pour réduire les listes d'attente dans les structures hospitalières. -> Création de nouveaux hôpitaux. |
24 avril 1996 : Création des Agences Régionales Hospitalières (ARH) -> Elles ont pour mission de définir le SROS. | Echelle régionale Secteurs sanitaires | ||
1999-2004 : SROS 2 -> Amélioration de l'évaluation des besoins en soins pour mieux gérer et concilier qualité, proximité et coûts. -> Création de trois niveaux d'intervention sur le territoire ; le bassin de vie devient l'échelle de référence pour organiser la continuité des soins et l'accès aux équipements de pointe. | Echelle régionale Secteurs sanitaires Bassin de vie | Echelle nationale Echelle régionale Echelle locale | 2003 : Réforme Blair sur le statut des hôpitaux -> Création de fondations hospitalières qui accordent aux hôpitaux jugés les plus performants plus d'autonomie pour la gestion de leur budget, leurs investissements et leurs choix de financement.
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4 septembre 2003 : Suppression de la carte sanitaire -> Les territoires de santé remplacent les secteurs sanitaires. -> Assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien et le développement d'activités de proximité via le Projet Médical de Territoire (PMT). -> Proposer une nouvelle offre de soins. -> Les autorisations pour les équipements lourds sont déconcentrées au niveau des Agences Régionales Hospitalières. -> Mise en placce des conférences sanitaires de territoires regroupant praticiens, établissements de santé et usagers. Outil de planification : Le Schéma Régional d'Organisation des Soins (SROS) est l'unique outil de planification | Teritoires de santé | ||
2006-2011 : SROS 3 -> Simplifier la planification hospitalière. -> Développer l'offre de soins préventifs, curatifs et paliatifs. -> Mieux répondre aux besoins grâce à la mise en place des territoires de santé. | Teritoires de santé | ||
21 juillet 2009 : Loi "Hôpital, patient, territoire" (HPST) -> Modernisation des établissements de santé : la direction des structures est assurée non plus par des médecins mais par des cadres de l'administration de santé. -> La tarification se fait à l'activité. -> Volonté d'améliorer l'accès à des soins de qualité : contrôle et évaluation des pratiques professionnelles. -> Renforcement du rôle du médecin traitant dans le parcours de soins. -> Meilleure prise en compte des réalités de l'offre et de la demande locale de soins. -> Prévention et santé publique : le patient devient acteur de sa santé et la prévention est renforcée. -> Réorganisation du système de santé : Création des Agences Régionales de Santé (ARS) qui remplacent les ARH, la DRASS et DDASS (Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales), la CRAM (Caisse Régionale de l'Assurance Maladie), l'URCAM (Union régionale des caisses d'assurance maladie). Elles ont pour mission de définir de nouveaux territoires de santé plus larges et plus pertinents pour les activités de soins, d'équipements, d'accompagnement médico-social et de santé publique dans le cadre deconférences sanitaires de territoires. Outils de planification : La planification se fait grâce à un Projet Régional de Santé (PRS) et des Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM) mis en place par les ARS. | 26 ARS Territoires de santé | Echelle nationale Echelle locale | 2012 : Health and Social Care Act. -> Abolition des NHS Trusts et des autorités régionales. -> Transfert de la gestion des ressources hospitalières aux médecins pour économiser sur le personnel administratif. -> Disparition des Primary Care Trust, remplacés par 212 groupes d'attributions cliniques (Clinical commissioning groups CCG) composés de médecins généralistes et d'un conseil national des CCG. |