Sans entrer dans une analyse exhaustive de l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, il est important d'en dégager les grandes orientations qui concernent les établissements de soins en général.

Jusqu'à cette ordonnance, le principe de fonctionnement des établissements séparait totalement la notion d'autorisation, accordée par l'État via les Directions de l'action sanitaire et sociale (DRASS), des notions de financement, accordées par les Caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) dans le cadre d'une convention entre celles-ci et les établissements. Cette procédure lourde était source d'opposition entre les deux tutelles, d'où une inertie certaine aux changements.

Par l'ordonnance, il est créé dans chaque région, une Agence régionale de l'hospitalisation constituée sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre l'État et les caisses d'assurances maladie. Ces agences sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elles sont administrées par une commission exécutive et dirigées par un directeur. Elles ont pour missions, de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés, et de déterminer leurs ressources.

Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé, publics et privés, doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation, dénommée accréditation. Cette procédure, conduite par l'Agence nationale d'accréditation et d"évaluation en santé (ANAES), vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement à l'aide d'indicateurs, de critères, et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement.

L'Agence régionale de l'hospitalisation conclut avec les établissements de santé publics et privés, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. La durée du contrat ne saurait être inférieure à 3 ans, ni supérieure à 5 ans. Le contrat est signé par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation et le représentant de l'établissement de santé concerné. Des organismes concourant aux soins, des professionnels exerçant à titre libéral, des instituts de recherche ou des universités peuvent être appelés au contrat pour tout ou partie de ces clauses. Le contrat fixe son calendrier d'exécution et mentionne les indicateurs de suivi et de résultats nécessaires à son évaluation périodique. L'établissement adresse un rapport annuel d'étape ainsi qu'un rapport final à l'Agence régionale de l'hospitalisation.

Ces contrats déterminent les orientations stratégiques des établissements, en tenant compte des objectifs du schéma régional d'organisation sanitaire et social (SROSS), et définissent les conditions de mise en œuvre de ses orientations, notamment dans le cadre du projet médical et du projet d'établissement. À cet effet, ils décrivent les transformations que l'établissement s'engage à opérer dans ses activités, son organisation, sa gestion et dans ses modes de coopération. Ils définissent en outre, des objectifs en matière de sécurité et de qualité des soins, ainsi que de mise en œuvre de la procédure d'accréditation précédemment citée. Ils précisent les dispositions relatives à la gestion des ressources humaines, nécessaires à la réalisation des objectifs. Ils fixent les éléments financiers, tant en fonctionnement qu'en investissement, ainsi que les autres mesures nécessaires à leur mise en œuvre, et prévoient pour l'établissement contractant, le cas échéant, les objectifs pluriannuels de réduction des inégalités de ressources. Ils précisent les critères en fonction desquels les budgets de l'établissement peuvent évoluer, selon le degré de réalisation des objectifs fixés.

Les règles de financement des établissements privés sont précisées dans un contrat tripartite national conclu pour 5 ans entre, d'une part, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, d'autre part, la Caisse nationale d'assurance maladie, et, enfin, une au moins des organisations syndicales, membres du comité professionnel national de l'hospitalisation privée.

La réforme du financement des établissements de soins répond aux principes suivants :

• Maîtrise des dépenses par instauration d'une enveloppe budgétaire globale (avec enveloppe publique et privée) ;
• Harmonisation des méthodes de financements entre les établissements publics et privés ;
• Rémunération directe ou indirecte à la pathologie (groupes homogènes de malades ou DRG).